Contactgegevens

Je voor- en achternaam *

Geboortedatum *

Je e-mailadres *

Je telefoonnummer *

Medische Geschiedenis

Klachten en Doelen

Wat zijn je belangrijkste gezondheidsklachten of symptomen?

Wat zijn je specifieke doelen of verwachtingen van de bioresonantie therapie?

Hoe beschrijf je je dagelijkse dieet?

Hoeveel sport je per week?

Heb je last van stress? Zo ja, wat zijn de belangrijkste stressfactoren?

Gezondheid en Gewoontes

Overige

Andere opmerkingen of Vragen

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens conform het privacybeleid en de algemene voorwaarden.